Astma bij volwassenen

• Denk aan astma bij dyspneu, een piepende ademhaling al dan niet met langdurig hoesten.
• Besteed onder andere aandacht aan:
  • aard en ernst van de luchtwegklachten;
  • aanwijzingen voor allergische en niet-allergische prikkels;
  • roken en rookgeschiedenis;
  • voorgeschiedenis en familieanamnese (astma, atopie), werk en vrije tijd;
  • medicatiegebruik, met name acetylsalicylzuur, NSAID's, orale bètablokkers.

• Let op dyspneu, ademhalingsfrequentie, gebruik hulpademhalingsspieren en stand thorax.
• Ausculteer longen; let op verlengd expirium en/of expiratoir piepen.
• Bepaal bij ernstige dyspneu de ademhalings- en hartfrequentie.

Bij aanwijzingen voor astma:

• spirometrie: FEV₁, FVC en flowvolumecurve vóór en na gestandaardiseerde bronchusverwijding;
• screeningstest op inhalatieallergenen.

• Astma: stel de diagnose bij periodiek optredende dyspneu, expiratoir piepen al dan niet met (productief) hoesten. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen is reversibiliteit (FEV₁-toename na bronchusverwijding met ≥ 12% én ≥ 200 ml) obligaat voor de diagnose.
• Allergische oorzaak: aannemelijk bij een positieve test op inhalatieallergenen.
• COPD naast astma (astma met persisterende obstructie): aannemelijk bij patiënten > 40 jaar met relevante rookgeschiedenis of andere risicofactor voor COPD én anamnestisch vermoeden van astma met herhaaldelijk vastgestelde reversibiliteit in combinatie met een persisterende obstructie (FEV₁/FVC-ratio < 5^e percentiel) na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
• Geen obstructie: normale FEV₁/FVC-ratio (≥ 5^e percentiel) na gestandaardiseerde bronchusverwijding sluit astma niet uit maar COPD wel.
• Overweeg differentiaal diagnostisch bij dyspneu: dysfunctioneel ademen, angststoornis, obesitas, pneumonie of longembolieën.

• Geef een krachtig ‘stoppen met roken’-advies en bied intensieve begeleiding aan.
• Adviseer ten minste dagelijks een half uur matig intensief te bewegen.
• Bespreek bij patiënten met obesitas gewichtsreductie en een evenwichtige voeding.
• Adviseer vermijding van prikkels waarvan (anamnestisch of via allergieonderzoek) het verband met klachtverergering aannemelijk is. Het bewijs voor de effectiviteit van huisstofmijtsanering is beperkt.

Kies voor:

• dosisaerosolen: een niet-ademgestuurde dosisaerosol altijd met voorzetkamer tenzij de patiënt adequaat een dosisaerosol kan gebruiken;

• poederinhalatoren: de noodzakelijke ademkracht bij de verschillende poederinhalatoren varieert aanzienlijk.

Stappenplan (zie voor doseringen [tabel 1])

Voor medicamenteus beleid bij zwangerschap en lactatie zie hoofdtekst.

Stap 1 Kortwerkende luchtwegverwijder (SABA) ‘zo nodig’

• Bij weinig frequente klachten (≤ 2 maal per week):SABA ‘zo nodig’, bij inspanningsastma 10 tot 15 minuten vóór de inspanning.

Stap 2 Onderhoudsbehandeling met ICS

• Bij ≥ 3 maal per week klachten of ≥ 3 maal per week gebruik van SABA: ICS in startdosis (zie tabel 1).
• Controleer 4 tot 6 weken na start ICS: bereiken behandeldoelen, bijwerkingen, TIP-aandachtspunten (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelvermijding) en rookstatus.
• Continueer ICS 3 maanden; controleer zo nodig tot bereiken behandeldoelen. Probeer dan de dosis ICS te verlagen.

Stap 3 Onderhoudsbehandeling met ICS en LABA

• Bij geen verbetering van astmacontrole bij adequaat gebruik startdosis ICS (zie tabel 1): heroverweeg diagnose, bespreek TIP-aandachtspunten en rookstatus; behandel allergische rinitis en denk aan complicerend effect van obesitas.
• Bij afwezigheid van goede astmacontrole ondanks juiste diagnose en adequaat beleid: voeg LABA toe aan ICS. Bij bijwerkingen van LABA is verhoging van ICS een alternatief of eventueel toevoeging van LTRA.
• Bij bereiken behandeldoelen: probeer dosis te verminderen tot de laagst effectieve dosis ICS, al of niet in combinatie met een LABA (let op: geen LABA zonder ICS).

Stap 4 Consultatie longarts

• Consulteer of verwijs naar longarts indien de behandeldoelen met voorgaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt.

Maak onderscheid tussen patiënten met goede en gedeeltelijke of slechte astmacontrole (zie [tabel 2] en [tabel 3]). In de eerste lijn is er geen verschil in beleid tussen gedeeltelijke en slechte controle; focus in die gevallen de behandeling op items die bijdragen aan een verminderde astmacontrole.

Alarmsymptomen:

• uitputting;
• cyanose;
• bewustzijnsdaling;
• daling van de zuurstofsaturatie ≤ 92% (bij zwangere < 94%); deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existente lagere saturatiewaarden die bij (oudere) patiënten met astma en COPD kunnen voorkomen.

Ernstige exacerbatie. Hiervan is sprake bij ≥ 1 van onderstaande criteria:

• (toename) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen;
• ademhalingsfrequentie > 30/min (echter: bij zeer ernstige dyspneu neemt de ademfrequentie af!);
• hartslag > 120/min;
• gebruik hulpademhalingsspieren;
• zuurstofsaturatie < 94%.

Verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als er:

• binnen een half uur geen verbetering optreedt;
• thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn;
• ernstige interfererende comorbiditeit is;
• bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was.

Niet-ernstige exacerbatie (afwezigheid van criteria voor ernstige exacerbatie). Adviseer (ophogen van) SABA, zo nodig tot de maximale dagdosis. Daarnaast kan viervoudige verhoging van de startdosis ICS overwogen worden.

Zie hoofdtekst voor aandachtspunten bij transmurale afspraken, diagnostische ondersteuningsmogelijkheden en samenwerkingsafspraken bij exacerbaties.

Verwijs naar of (tele)consulteer een longarts of kaderhuisarts longziekten bij:

• twijfel aan de diagnose en bij het niet bereiken van behandeldoelen;
• vermoeden van astma én COPD, indien nodig voor interpretatie van de spirometrie;
• discrepantie tussen klachten van dyspneu en/of hoesten en spirometrie;
• blijvend niet bereiken van de behandeldoelen ondanks stap-3-medicatie (tenzij de slechte astmacontrole alleen gebaseerd is op één exacerbatie in de afgelopen 12 maanden);
• vermoeden van door werk veroorzaakt astma waarbij werk of loopbaan in gevaar komt en bij astma dat door werk verergert ondanks stap-2-medicatie; verwijs in beide gevallen ook naar een bedrijfsarts;
• patiënten met complexe comorbiditeit;
• twee of meer exacerbaties waarvoor een orale corticosteroïdkuur nodig is.