U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Acute keelpijn (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in mei 2018 (herzien ten opzichte van de versie van 2012). De aanpassingen zijn gebaseerd op de derde herziening van de NHG-Standaard Acute keelpijn uit 2015.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Ter uitsluiting van immunodeficiëntie of leukemie
  2. Diagnostiek mononucleosis infectiosa

Vermelding op probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • De indicaties voor laboratoriumdiagnostiek bij acute keelpijn zijn aangescherpt.

ICPC-codering

R21 Symptomen/klachten keel

R72 Streptokokken-angina/roodvonk

R22 Symptomen/klachten tonsillen

R76 Acute tonsillitis/peritonsillair abces

Inleiding

Onder acute keelpijn wordt keelpijn verstaan die korter dan veertien dagen bestaat. De oorzaak van acute keelpijn is meestal infectieus. Vermoedelijk is meestal een verkoudheidsvirus de verwekker en minder vaak een bacterie. Ongeveer 2% van de consulten bij de huisarts wegens acute keelpijn betreft mononucleosis infectiosa, veroorzaakt door het epstein-barrvirus (EBV). Deze infectie verloopt doorgaans mild en geneest vanzelf. Slechts in een kleine minderheid van de gevallen treedt een langdurig beloop op, waarbij vermoeidheid op de voorgrond staat.

Bacteriële verwekkers van acute keelpijn zijn vooral bètahemolytische streptokokken uit groep A, C of G. De betekenis van bacteriën die worden gedetecteerd op de tonsil bij de pathogenese van acute keelpijn, is niet geheel duidelijk. Zo komen bij patiënten met en zonder keelpijn dezelfde bacteriën (zoals Haemophilus influenzae) op de tonsil voor.

Zowel virale als bacteriële keelontstekingen genezen doorgaans spontaan binnen zeven tot tien dagen.1 Aanvullend onderzoek is dan ook meestal niet nodig. Indien de keelpijn na zeven dagen progressief is of na tien dagen niet is verminderd, is er een indicatie voor laboratoriumdiagnostiek (zie paragraaf 2 en 3).

De keelkweek, bepaling van de antistreptolysinetiter (AST) en de GAS-antigeendetectietest (‘streptest’) worden binnen de huisartsenpraktijk niet aanbevolen. De redenen hiervoor zijn dat de voorheen gevreesde niet-purulente complicaties van streptokokken uit groep A (GAS), zoals acuut reuma en glomerulonefritis, in Nederland vrijwel niet meer voorkomen en de ernst van roodvonk is afgenomen. Ook een peritonsillair abces (vaak door andere bacteriën dan GAS veroorzaakt) is zeldzaam, met een incidentie van 0,2% van alle consulten voor acute keelpijn. Antibiotica hebben bovendien weinig effect op de klachten en voorkomen een infiltraat vaak niet. De diagnostiek bij een patiënt met acute keelpijn dient dan ook niet om onderscheid te maken tussen een virale of bacteriële oorzaak, maar om ernstige oorzaken, zoals een infiltraat, abces of epiglottitis, klinisch te herkennen.

Een CRP-test wordt evenmin geadviseerd, omdat er geen bewijs is dat de uitslag hiervan patiënten onderscheidt voor wie antibiotica zinvol zijn.

Zie voor meer informatie over de epidemiologie en pathofysiologie de NHG-Standaard Acute keelpijn.1

1. Ter uitsluiting van immunodeficiëntie of leukemie

Bepalingen

  • aantal leukocyten
  • leukocytendifferentiatie

Indicatie

Verricht een leukocytentelling en -differentiatie om een mogelijke verklaring te vinden indien de klachten:

  • verergeren 1 week na het ontstaan
  • niet verminderen 2 weken na het ontstaan (bij forse klierzwelling, erosies of ulceraties bedraagt deze termijn 10 dagen)

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Bij een immunodeficiëntie of leukemie kunnen het aantal, de vorm en de functie van de leukocyten afwijken.

Bij een leukocytenaantal < 1 × 109/l is het risico op ernstige infecties en op een gecompliceerd beloop vergroot. De differentiatie kan aanwijzing geven over de aard van de stoornis.

Referentiewaarden2

Leukocyten

Soort leukocyten

4-10 × 109/l

Differentiatie
(> 15 jaar)

Neutrofiele granulocyten

Eosinofiele granulocyten

Basofiele granulocyten

Monocyten

Lymfocyten

1,5-7,5 × 109/l

0,1-0,5 × 109/l

0-0,2 × 109/l

0,1-1 × 109/l

1-3,5 × 109/l

Verder beleid

Verwijs de patiënt bij vermoeden van immunodeficiëntie of leukemie (zie de NHG-Standaard Acute keelpijn).1

2. Diagnostiek mononucleosis infectiosa

Bepalingen

  • EBV-serologie

Indicatie

Verricht EBV-serologie om een mogelijke verklaring te vinden indien de klachten:

  • verergeren 1 week na het ontstaan
  • niet verminderen 2 weken na het ontstaan (bij forse klierzwelling, erosies of ulceraties is deze termijn 10 dagen)

Serologische diagnostiek binnen zeven dagen na het begin van de klachten is niet zinvol omdat een vroegere bepaling vaak fout-negatief is. Indien huisarts en patiënt binnen zeven dagen na het begin van de klachten mononucleosis infectiosa willen uitsluiten, kan overwogen worden om het aantal leukocyten met differentiatie te bepalen.

Als de patiënt om dit onderzoek vraagt, zijn exploratie van dit verzoek en voorlichting zinvol. Redenen om af te zien van dit onderzoek zijn het ontbreken van therapeutische consequenties bij een positieve uitslag, en het ontbreken van een verklaring van de klachten bij een negatieve uitslag: ook andere virussen kunnen soortgelijke beelden geven. Daarnaast kunnen er kosten voor de patiënt zijn. Daartegenover staan geruststelling bij een positieve uitslag, bijvoorbeeld in geval van langer bestaande grote klierzwellingen, of het kunnen geven van een verklaring voor een langdurig beloop (dat slechts bij een kleine minderheid voorkomt).

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

EBV-VCA-IgG en EBV-VCA-IgM

Voor de diagnostiek van een EBV-infectie wordt meestal gebruikgemaakt van antistofbepaling tegen het viral capsid antigen (VCA). Bepalend voor de aanwezigheid van de antistoffen is het moment waarop ze gemeten worden (zie figuur 1). IgM-antistoffen worden tijdens de infectie vroeg gevormd en verdwijnen binnen 6 tot 12 weken. Hun aanwezigheid wijst in het algemeen op een recente infectie. IgG-antistoffen blijven levenslang aanwezig; hun aanwezigheid wijst op een recente of in het verleden doorgemaakte infectie.

Een Nederlands eerstelijnsonderzoek onderzocht de testeigenschappen van verschillende laboratoriumtests bij patiënten met klachten passend bij mononucleosis infectiosa (n = 679). De gouden standaard was de overeenkomst tussen de EBV-VCA-IgM-test na IgG-absorptie en de reactie van Paul Bunnell; bij afwijkingen hiervan hanteerde men als gouden standaard de aanwezigheid van anti-EA (early antigen) en EBV-EBNA-IgG na 2-4 weken en 6 maanden. Bij 92/679 (14%) van de patiënten werd de diagnose mononucleosis infectiosa gesteld. De EBV-VCA-IgM test beek de beste testeigenschappen te hebben: sensitiviteit 97,8% en specificiteit 100%, VW +100%, VW –99,7%.

EBV-VCA-IgM-antistoffen zijn soms ook positief bij de aanwezigheid van IgM-antistoffen voor CMV, Toxoplasma, rubella of hepatitis A. Bij een dergelijke polyclonale IgM-respons worden vooral IgM-antilichamen aantoonbaar tegen verschillende andere infectieuze agentia als gevolg van in het verleden doorgemaakte infectie zonder dat er een nieuw, specifiek contact was. Daardoor kan het onduidelijk zijn welk micro-organisme de klinische verschijnselen veroorzaakt. Vergelijking met vorige testresultaten of herhaling van serologisch onderzoek kan hierbij duidelijkheid geven.

EBV-EBNA-IgG

Sommige laboratoria doen eerst een anti-EBNA-test waarbij gekeken wordt naar aanwezigheid van antistoffen tegen het kernantigeen van het virus. Deze antistoffen zijn pas na 3-4 maanden aantoonbaar in het bloed. Aanwezigheid van EBV-VCA-IgM zonder aanwezigheid van EBNA-antistoffen wijst sterk op een acute EBV-infectie. De bepaling is dan ook vooral zinvol om een EBV-infectie in het recente verleden, dat wil zeggen korter dan 3-4 maanden geleden, te kunnen aantonen (zie figuur 1).

Figuur 1 Verloop antistoffen bij infectie met EBV

 

Leukocytendifferentiatie

De sensitiviteit en specificiteit van ≥ 10% reactieve lymfocyten voor mononucleosis infectiosa bedragen in de eerste lijn ongeveer 70% respectievelijk 95%. Bij een prevalentie van mononucleosis infectiosa van 2% bedraagt de positief voorspellende waarde 22% en de negatief voorspellende waarde 99,4%. Daarom is dit onderzoek geschikt om mononucleosis infectiosa uit te sluiten als er < 10% reactieve lymfocyten aanwezig zijn. De sensitiviteit daalt na de 1e ziekteweek.1 De aanwezigheid van reactieve lymfocyten kan behalve op mononucleosis infectiosa ook wijzen op een infectie met andere micro-organismen, bijvoorbeeld het cytomegalovirus.

Referentiewaarden2

EBV-VCA-IgG- en EBV-VCA-IgM-antistoffen

dichotome testuitslag

EBV-EBNA-IgG

dichotome testuitslag

Verder beleid

Aanwezigheid van EBV-VCA-IgM zonder aanwezigheid van EBNA-antistoffen wijst sterk op een acute EBV-infectie. De hoogte van antistoffenconcentraties en lymfocytenaantallen zijn geen maat voor de ernst van de ziekte of voor het ziektebeloop.

Geef bij mononucleosis infectiosa voorlichting over het gewoonlijk gunstige natuurlijke beloop. Zie hiervoor de NHG-Standaard Acute keelpijn.1

Vermelding op probleemgeoriënteerd laboratoriumformulier

Acute keelpijn

Ter uitsluiting van immunodeficiëntie of leukemie

□ Leukocyten, Leukocytendifferentiatie

Diagnostiek mononucleosis infectiosa

□     EBV-serologie (klachtenduur > 7 dgn)

Literatuur

  1. NHG-Werkgroep Acute Keelpijn. NHG-Standaard Acute keelpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2015;58:422-9.
  2. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM, redactie. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.