U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Leveraandoeningen (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in januari 2019 (herzien ten opzichte van de versie uit 2012). De aanpassingen zijn gebaseerd op de 3e herziening van de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen uit 2016.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek leveraandoeningen
  2. Vervolgbeleid bij licht verhoogde ALAT
  3. Diagnostiek virushepatitis
    1. Diagnostiek hepatitis A
    2. Diagnostiek hepatitis B
    3. Diagnostiek hepatitis C
    4. Diagnostiek hepatitis E
  4. Controle behandeling
  5. Controle dragerschap hepatitis B
  6. Controle hepatitis B-vaccinatie

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Er is meer aandacht voor de vervolgdiagnostiek bij een licht verhoogde ALAT.
  • Bij een chronische hepatitis B wordt bij een normale ALAT en een negatief HBeAg aanbevolen het HBV-DNA te bepalen.
  • De diagnostiek bij vermoeden van hepatitis E is toegevoegd.
  • De controle na hepatitis B-vaccinatie is toegevoegd.

ICPC-codering

A84     Geneesmiddelintoxicatie

A85     Geneesmiddelbijwerking

A86     Intoxicatie andere chemische stof

A91     Afwijkende uitslag(en) onderzoek

D13     Geelzucht

D72     Virus hepatitis

D97     Cirrose/andere leverziekte

P15      Chronisch alcoholmisbruik

P16      Acuut alcohol misbruik/intoxicatie

Inleiding

In dit hoofdstuk is een aantal tests ondergebracht voor de diagnostiek van virushepatitis en een beperkt aantal andere leveraandoeningen (niet-alcoholische leververvetting (non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD), en leverschade door alcoholmisbruik of gebruik van geneesmiddelen of drugs), zoals geadviseerd in de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.1

De incidentie van hepatitis E in Nederland is toegenomen: de virologische laboratoria registreerden 67 hepatitis E-infecties in 2013, 307 in 2016 en 210 in 2017.2 Hepatitis E werd in het verleden als reizigersziekte beschouwd, maar komt tegenwoordig waarschijnlijk meer voor door consumptie van onvoldoende verhit of rauw varkensvlees.3

De vaccinatie tegen hepatitis B is in 2011 toegevoegd aan het rijksvaccinatieprogramma. Voor 2011 werd de vaccinatie alleen via het rijksvaccinatieprogramma gegeven aan kinderen van moeders met chronische hepatitis B en van ouders uit landen waar hepatitis B veel voorkomt.

1. Diagnostiek leveraandoeningen

Bepalingen

  • ALAT

Indicatie

De huisarts bepaalt de alanineaminotransferase (ALAT) bij vermoeden van een virushepatitis, icterus en patiënten met algehele malaise bij gebruik van een mogelijk hepatotoxisch geneesmiddel en bij problematisch alcohol- of drugsgebruik. Verder kan de ALAT bepaald worden als screeningstest voor het bestaan van leveraandoeningen (zie hoofdstuk Algemeen onderzoek).

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Voor het aantonen van leveraandoeningen is bepaling van de ALAT het meest geschikt. ALAT wordt in verhoogde mate in bloed aangetroffen bij ziekten die gepaard gaan met beschadigingen van levercellen, zoals infecties en intoxicaties.4

  • ALAT komt in een relatief hoge concentratie in de levercel voor en is dan ook een vrij specifieke merkstof voor levercelschade. De sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van acute levercelschade is hoog: bij een ALAT > 300 U/L is de sensitiviteit 96% bij een specificiteit van 94%.1 Bij een aangetoonde chronische hepatitis wijst een verhoogde ALAT op een actieve hepatitis.
  • Bepalingen van de gammaglutamyltransferase (gamma-GT), de aspartaataminotransferase (ASAT) en de alkalische fosfatase (AF) zijn minder specifiek en worden daarom niet aanbevolen.
  • Bepaling van de bilirubine kan worden overwogen bij twijfel over het bestaan van icterus.

Referentiewaarden5

ALAT

 

Mannen

< 45 U/L

Vrouwen

< 34 U/L

Verder beleid

    • Een zeer geringe verhoging van de ALAT (tot 1,5 maal de bovengrens van normaal) heeft vaak geen klinische betekenis bij een patiënt die verder niet ziek is. Afwachten is dan gerechtvaardigd.
    • De huisarts bepaalt in geval van een licht verhoogde ALAT (anderhalf tot tienmaal de bovengrens van normaal) deze na ongeveer vier weken opnieuw.
    • Bij een sterk verhoogde ALAT kan de huisarts, afhankelijk van anamnese, comorbiditeit en voorgeschiedenis, verdere diagnostiek aanvragen (zie onder andere paragraaf 3) of verwijzen naar een MDL-arts. 

    2. Vervolgbeleid bij een licht verhoogde ALAT

    Bepalingen

    • ALAT
    • HBsAg
    • anti-HB-core
    • anti-HCV
    • EBV-antistoffen
    • CMV-antistoffen
    • HEV-antistoffen

    Indicatie

    Bij een (toevallig gevonden) licht verhoogde ALAT (1,5 tot 10 maal de bovengrens van normaal), bepaalt de huisarts deze na ongeveer vier weken opnieuw.

    Een lichte verhoging van de ALAT kan wijzen op de volgende aandoeningen:

    • leverschade door toxische stoffen (alcohol, drugs of medicatie)
    • infectieuze hepatitis (hepatitis B, C, E, Epstein Barr-virus (EBV of cytomegalovirus (CMV))
    • niet-alcoholische steatohepatitis (NASH)

    Zeldzame infectieuze oorzaken zijn onder andere Q-koorts en lues.

    Zeldzame niet-infectieuze oorzaken zijn:

    • auto-immuunhepatitis
    • hemochromatose (zie hoofdstuk Hemochromatose)
    • hepatolenticulaire degeneratie (ziekte van Wilson)

    Bij persisteren van de verhoogde waarden bepaalt de huisarts, indien er geen aanwijzingen zijn voor gebruik van toxische stoffen, in eerste instantie serologie naar hepatitis B en C.

    • Indien deze serologie negatief is, kan de huisarts eventueel serologie naar EBV, CMV en HEV aanvragen.
    • Vanwege de vervolgbepalingen is het zinvol bij herhaling van bepaling van de ALAT tevens spijtserum aan te vragen.
    • Maak regionale werkafspraken over het al dan niet automatisch doortesten bij een (toevallig gevonden) licht verhoogde ALAT.

    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

    • Hepatitis B, C en E: zie paragraaf 3.
    • Bij vermoeden van hepatitis door CMV wordt CMV-IgM en IgG bepaald. Interpretatie van de testuitslag is afhankelijk van de klachten, de klachtenduur en leeftijd. Een hoge titer van CMV-IgM‑antistoffen en afwezige of nog niet zo hoge CMV-IgG-titer wijzen op een acute infectie. Een licht verhoogde IgM-titer kan na een doorgemaakte infectie jarenlang blijven bestaan.
    • Bij aanwezigheid van CMV-IgG-antistoffen bepalen veel laboratoria de CMV-aviditeit. IgG-aviditeit betekent de functionele affiniteit van IgG-antistoffen tegen CMV. De aviditeit is aanvankelijk laag na het eerste contact met het antigeen, maar na enkele weken tot maanden neemt deze toe door selectie van B-cellen die antilichamen maken die beter op het antigeen passen. Bij een primaire infectie zijn de IgG-antistoffen laagavide (weinig specifiek). Bij een in het verleden doorgemaakte CMV-infectie zijn de IgG-antistoffen zeer specifiek; de aviditeit is hoog.
    • Er zijn geen precieze cijfers over de testeigenschappen van de in Nederland gebruikte serologische CMV-testen: de sensitiviteit van de testen is over het algemeen hoog, de specificiteit is afhankelijk van de gebruikte test.
    • EBV-serologie: zie hoofdstuk Acute keelpijn

    Referentiewaarden4

    CMV-IgM

    Dchotome testuitslag

    CMV-IgG

    Dichotome testuitslag

    Verder beleid

    • Bij aangetoonde hepatitis B, C, E zie paragraaf 3.
    • Bij aangetoonde EBV-infectie zie hoofdstuk Acute keelpijn
    • Behandeling van CMV-infectie bij gezonde volwassenen is niet geïndiceerd vanwege het zelflimiterende karakter van de aandoening.
    • Bij zwangeren is behandeling doorgaans niet aangewezen.
    • Alleen bij pasgeborenen met een symptomatische congenitale infectie en immuungecompromitteerden kan behandeling met antivirale middelen overwogen worden.6

    3. Diagnostiek virushepatitis

    Indicatie

    Bij vermoeden van een virushepatitis adviseert de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen, naast de ALAT op grond van het risicocontact en de risicogroep, de volgende bepalingen naar een virushepatitis aan te vragen:

    • volwassen patiënten met icterus bij wie geen vermoeden bestaat van pathologie van de galblaas, galwegen of pancreas: serologie voor acute hepatitis A (indien negatief: hepatitis E) en op indicatie voor acute hepatitis B, C
    • kinderen met icterus:
      • serologie op acute hepatitis A
      • indien serologie op acute hepatitis A negatief: serologie op EBV, CMV en HEV
      • indien deze testen eveneens negatief: serologie voor acute hepatitis B en op indicatie acute hepatitis C
    • patiënten met algehele malaise bij wie ook een vermoeden bestaat op virushepatitis (behorend tot een risicogroep of vanwege risicocontact voor virushepatitis (zie tabel 1 en 2):
      • serologie op hepatitis B, op indicatie chronische hepatitis C
    • spreekuurbezoekers zonder klachten maar met een risicocontact in de voorgeschiedenis:
      • serologie op hepatitis B, op indicatie serologie naar acute of chronische hepatitis C (afhankelijk van tijdsduur na risicocontact)
    • spreekuurbezoekers afkomstig uit intermediair en hoogendemische landen zonder klachten (zie tabel 2). De huisarts overweegt om de patiënt aan te bieden om eenmalig te testen:
      • serologie op hepatitis B, op indicatie serologie op chronische hepatitis C
    • patiënten bij wie in het verleden de diagnose hepatitis B of C is gesteld, die niet (succesvol) zijn behandeld of niet onder controle zijn van een hepatitisbehandelcentrum:
      • serologie hepatitis B of C

    Overige aandachtspunten:

    • Wanneer bij een vermoeden van een acute virushepatitis de HAV-, HBV-, en HCV-serologie negatief uitvalt, wordt geadviseerd de mogelijkheid van (of diagnostiek naar) andere virale oorzaken van hepatitis, zoals EBV (zie hoofdstuk Acute keelpijn), CMV of hepatitis E-virus, te overwegen.
    • Eventueel kunnen, bij een sterk vermoeden van een acute virushepatitis (klachten en bekend besmettingsmoment), de bepalingen naar hepatitis B en/of C na één maand herhaald worden.
    • Op het aanvraagformulier dienen de klinische gegevens te worden vermeld zoals indicatie, eerste ziektedag, klachten, datum mogelijk besmettingsmoment en vaccinatiestatus.

    Voor een overzicht van de serologische diagnostiek bij een vermoeden van virushepatitis, zie tabel 3.

    Tabel 1 Risicocontacten voor virushepatitis

    Risicofactor

    Hepatitis A

    Hepatitis B

    Hepatitis C

    Hepatitis E

    Besmet voedsel en drinkwater

    Ja

    Nee

    Nee

    Ja

    Ontlasting en urine

    Ja

    Nee

    Nee

    Ja

    Bloed; alle lichaamsvloeistoffen met bloedbijmenging

    Nee

    Ja

    Ja

    Nee

    Prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten

    Nee

    Ja

    Ja

    Nee

    Niet steriel uitgevoerde medische ingreep in endemisch gebied

    Nee

    Ja

    Ja

    Nee

    Tatoeage, piercing of acupunctuur (uitgevoerd in endemisch gebied)

    Nee

    Ja

    Ja

    Nee

    Geboorte kind van een moeder die virusdrager is

    Nee

    Ja

    Ja

    Nee

    Ejaculaat en vaginaal vocht

    Nee

    Jaa

    Nee

    Nee

    Speeksel

    Nee

    Neeb

    Nee

    Nee

    a. Vooral bij onbeschermd seksueel contact met een persoon met hepatitis B of een grote kans hierop: afkomstig uit een endemisch land, MSM of sekswerkers met risicocontacten in de afgelopen 6 maanden. 

    b. Zie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningennoot 8

    Tabel 2 Risicogroepen voor virushepatitis

    Risicogroepen

    Hepatitis A

    Hepatitis B

    Hepatitis C

    Hepatitis E

    Personen met een beroepsrisico

    Jaa

    Jab

    Jab

    Nee

    Reizigers naar endemische gebieden

    Ja, vooral kinderen

    Jac

    Neec

    Ja

    (Gezins)contacten met besmette personen

    Ja

    Ja

    Need

    Nee

    Mensen met wisselende seksuele contactend

    Ja (bij oro-anaal contacte)

    Jae

    Neef

    Nee

    Verstandelijk gehandicapten

    Ja

    Ja

    Nee

    Nee

    Kinderen in kinderopvangcentra en groep 1 en 2

    Ja

    Nee

    Nee

    Nee

    Personen afkomstig uit hoogendemisch gebied

    Nee

    Jac

    Jac

    Nee

    Personen met een positieve familieanamnese voor chronische hepatitis, levercelcarcinoom

    Nee

    Ja

    Ja

    Nee

    (Ex-)druggebruikers (intraveneus)

    Nee

    Ja

    Ja

    Nee

    Ontvangers van bloed of bloedproducteng

    Nee

    Niet in NLg

    Niet in NLg

    Nee

    a     Personen (die werken in de zorg) die in aanraking komen met feces, zoals leidsters kindercentra, werkers in riool- en afvalwaterzuivering.

    b     Personen die werken in de zorg met een hoog risico op contact met bloed. Dit geldt ook voor acupuncturisten, tatoeëerders en piercers.

    c     Zie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen, noot 3 voor een landenoverzicht van hepatitis B en C. Zie ook LCR-richtlijnen voor reizigersadvisering. Het risico op besmetting met hepatitis B hangt samen met het lopen van risico’s in een endemisch land.

    d     Binnen een gezin wordt het delen van tandenborstels en scheergerei afgeraden.

    e     Drie of meer seksuele contacten in de 6 maanden voorafgaand aan het consult. Prostituees of prostituanten met een risicocontact 6 maanden voorafgaand aan het consult.

    f      Vooral bij MSM. Overdracht vindt plaats via bloed-bloedcontact. Het risico op overdracht van hepatitis C via seksueel contact is klein, behalve bij seksuele handelingen waarbij slijmvliesbeschadiging en bloedverlies voorkomen, zoals is beschreven bij MSM, vooral in geval van co-infectie met rectaal lymphogranuloma venereum of hiv. Zie ook NHG-Standaard Het soa-consult. Zie ook NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningennoot 13

    g     Sinds 1975 is er donorscreening op HBV en sinds 1992 op HCV. Besmetting via bloedproducten, dialyse of endoscopie in Nederland gebeurt zeer zelden, in het buitenland (veel) vaker. Bij patiënten die worden gedialyseerd of behandeld in verband met hemofilie is door herhaald testen meestal al bekend of zij besmet zijn met HBV of HCV.

    Tabel 3 Serologische diagnostiek bij vermoeden van virushepatitis

    Indicatie

    1e bepaling

    Vervolg bij positieve 1e test

    Uitleg bij de bepaling

    Interpretatie

    Hepatitis A, acuut

    IgM-anti-HAV

     

    Hepatitis A-antistoffen

    Bewijzend voor acute hepatitis A

    Hepatitis B,

    zowel chronisch als acuut

    HBsAg

     

    Hepatitis B-oppervlakteantigeen

    Aantoonbaar ongeveer 1 maand na de besmetting

    Bewijzend voor hepatitis B

    Het lab bepaalt ook altijd anti-HB-core

     

    HBeAg > 6 maanden na besmetting

    Hepatitis B-antigeen

    Bewijzend voor actieve chronische hepatitis B > 6 maanden na de besmetting

     

    HBV-DNA > 6 maanden na besmetting

    Hepatitis B-DNA

    ≥ 2000 IU/ml bewijzend voor actieve chronische hepatitis B > 6 maanden na de besmetting

    Hepatitis B-

    vaccinatie

    Anti-HBs

     

    Antistoffen tegen HBsAg

    ≥ 10 IE/l bewijzend voor een geslaagde vaccinatie

    Hepatitis C, acuut

    HCV-RNA

     

     

     

    Hepatitis C-RNA

    Aantoonbaar 7 dagen na besmetting

    Aanwezigheid bewijzend voor een hepatitis C

    Bij afwezigheid is er geen hepatitis C-infectie

     

    HCV-RNA

     

    Herhaal na 3 maanden vanwege kans op spontane genezing en inzetten behandeling gebeurt pas na 3 maanden

    Hepatitis C,

    chronisch

    Anti-HCV

     

     

    Antistoffen tegen HCV

    Aantoonbaar 10 weken na besmetting

    Bewijzend voor (doorgemaakte) besmetting met HCV

     

    HCV-RNA

     

     

    Aanwezigheid bewijzend voor een hepatitis C

    Afwezigheid bij een positieve anti-HCV is bewijzend voor doorgemaakte HCV

    Hepatitis C in het verleden

    HCV-RNA

     

     

     

    Aanwezigheid bewijzend voor een chronische hepatitis C

    Afwezigheid is bewijzend voor genezen HCV.

    Hepatitis E, acuut

    IgM-anti-HEV

     

    Hepatitis E-antistoffen

    Positieve uitslag bewijzend voor acute hepatitis E

    3.1. Diagnostiek hepatitis A

    Bepalingen

    • IgM-anti-HAV

    Indicatie

    Zie het begin van paragraaf 3.

    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

    • Met de IgM-anti-HAV-test kan een hepatitis A-virusinfectie worden aangetoond.4
    • IgM-anti-HAV is gewoonlijk drie maanden na de infectie niet meer aantoonbaar.
    • IgM-anti-HAV is ook positief na vaccinatie. Deze klinische informatie dient derhalve meegeleverd te worden bij de aanvraag.

    Voor een overzicht van de serumbepalingen en het beloop bij hepatitis A, zie tabel 4.

    Tabel 4 Serumbepalingen en beloop bij hepatitis A

     

    (Klik op afbeelding om te vergroten)

    • Afhankelijk van het soort assay waarmee de IgM-anti-HAV werd bepaald, werd in een populatie van enerzijds Chinese mensen met een acute hepatitis en anderzijds controlepersonen (mensen zonder leveraandoening) een sensitiviteit van 91 tot 98% gevonden en een specificiteit van 96 tot 100% voor het aantonen van een hepatitis A-virusinfectie.1
    • Fout-positieve uitslagen door kruisreacties met antistoffen voor cytomegalovirus (CMV) of mononucleosis infectiosa kunnen vóórkomen, zodat men bij de interpretatie van de uitslag rekening moet houden met het klinisch beeld en risicogedrag van de patiënt.

    Referentiewaarden4

    IgM-anti-HAV

    Dichotome testuitslag

    Verder beleid

    • Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten).
    • De huisarts stemt de voorlichting, de bronopsporing en het contactonderzoek af met de GGD, geeft adviezen ter voorkoming van besmetting van anderen en vervolgt het klinisch beloop.
    •  Controle van de leverfuncties is niet nodig omdat dit geen consequenties heeft voor het beleid.

    3.2. Diagnostiek hepatitis B

    Bepalingen

    • HBsAg
    • anti-HB-core

    Indicatie

    Zie begin paragraaf 3.

    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

    Voor het aantonen van een infectie met het hepatitis B-virus is een bepaling van hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) aangewezen. Als hepatitis B-serologie wordt aangevraagd, wordt door het laboratorium ook altijd het anti-HB-core (IgM-antistoffen tegen het kernantigeen) bepaald. Reden hiervoor is dat ongeveer drie maanden na het begin van de infectie het HBsAg verdwijnt, terwijl het IgG-anti-HBsAg (anti-HBs) heel incidenteel nog niet verschenen is (het zogeheten open-core-window). Een mogelijke recente besmetting kan in deze fase dan toch worden aangetoond.1

    HBsAg is bij acute hepatitis B gewoonlijk vroeg aantoonbaar en wijst, zeker indien hiernaast ook het HBe-antigeen aanwezig is, op besmettelijkheid van het bloed.

    Voor een overzicht van de serumbepalingen en het beloop bij hepatitis B, zie tabel 5.

    Tabel 5 Serumbepalingen en beloop bij hepatitis B

    (Klik op afbeelding om te vergroten) 

    In een onderzoek over de gevoeligheid van immunoassay’s voor de detectie van HBsAg waren de specificiteit en sensitiviteit respectievelijk 99,8% en 95,9 %.1

    Referentiewaarden5

    HBsAg

    Dichotome testuitslag

    Anti-HB-core

    Dichotome testuitslag

    Verder beleid

    Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). De huisarts stemt de voorlichting, de bronopsporing en het contactonderzoek af met de GGD, geeft adviezen ter voorkoming van besmetting van anderen en vervolgt de serologische markers. De huisarts verwijst ernstig zieke patiënten met acute hepatitis B naar een hepatitisbehandelcentrum (of MDL-arts indien regionaal afgesproken). Bepaal na zes maanden opnieuw het HBsAg en eventueel aanvullend onderzoek (zie paragraaf 4). Er kan ook voor gekozen worden de patiënt al eerder te verwijzen.

    3.3. Diagnostiek hepatitis C

    Bepalingen

    • anti-HCV
    • HCV-RNA

    Indicatie

    Zie begin paragraaf 3.

    Achtergronden bij de bepalingen

    Voor het aantonen van een acute infectie met het hepatitis C-virus is de bepaling van het HVC-RNA aangewezen. Bepaal bij vermoeden van een chronische hepatitis C infectie het anti-HCV. Bij een positieve test wordt (automatisch) het HCV-RNA bepaald om na te gaan of het actieve of doorgemaakte infectie betreft. Voor een overzicht van de serumbepalingen en het beloop bij hepatitis C, zie tabel 6.

    Tabel 6 Serumbepalingen en beloop bij hepatitis C


    (Klik op afbeelding om te vergroten)

    In een onderzoek over de gevoeligheid van immunoassays voor de detectie van anti-HCV varieerde de specificiteit tussen de 96,5% en 98,8%. De sensitiviteit was telkens 100%.1

    Referentiewaarden5

    anti-HCV

    Dichotome testuitslag

    HCV-RNA

    Dichotome testuitslag

    Verder beleid

    Hepatitis C is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). De huisarts stemt de voorlichting, de bronopsporing en het eventuele contactonderzoek af met de GGD en geeft adviezen ter voorkoming van besmetting van anderen. Patiënten met hepatitis C worden verwezen naar de tweede lijn. Bij een besmetting korter dan drie maanden kan een spontane genezing worden afgewacht. Bepaal in dit geval na drie maanden opnieuw het HCV-RNA.

    3.4. Diagnostiek hepatitis E

    Bepalingen

    • IgM-anti-HEV

    Indicatie

    Zie begin paragraaf 3.

    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

    • Het laboratorium toont infectie met hepatitis E-virus gewoonlijk aan met een ELISA voor detectie van IgM- en IgG-antistoffen op basis van recombinant antigenen.
      • Bij twijfel over de diagnose (bijvoorbeeld bij kortdurende klachten) adviseert het laboratorium eventueel het HEV-RNA te bepalen of vervolgserologie te doen.
    • De sensitiviteit van de IgM-bepaling binnen 14 dagen na ontstaan van de klachten is 93%, en 86% voor IgG.3

    Referentiewaarde4

    IgM-anti-HEV

    Dichotome testuitslag

    Verder beleid

    Hepatitis E geneest meestal spontaan. Alleen bij personen die een hoge dosis immunosuppressiva gebruiken, kan de hepatitis E chronisch worden en leiden tot cirrose. Melding, hygiënische adviezen, behandeling en controle van de ALAT is niet nodig.

    4. Controle behandeling

    Bepalingen

    • ALAT
    • HBsAg
    • HBeAg
    • HBV-DNA
    • HCV-RNA

    Indicatie

    De huisarts spreekt bij patiënten met een infectie met hepatitis B of C die niet verwezen zijn naar een hepatitisbehandelcentrum na 3 maanden (hepatitis C) of 6 maanden (hepatitis B) vervolgdiagnostiek af om na te gaan of er sprake is van een chronische infectie.

    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

    Indien het HBsAg langer dan 6 maanden aantoonbaar is, wordt gesproken van een chronische hepatitis B-infectie.1 Hierbij wijst een verhoging van de ALAT, de aanwezigheid van het e-antigeen en een verhoogde virale load op een actieve chronische hepatitis B-infectie. De virale load (maat voor de besmettelijkheid) kan met behulp van een HBV-DNA test vastgesteld worden.

    Hepatitis C: zie paragraaf 3.3.

    Referentie- en afkapwaarden1,4

    HBeAg

    Dichotome testuitslag

    HBV-DNA

    ≥ 2000 IU/ml

    Verder beleid

    De huisarts verwijst patiënten met een chronische actieve hepatitis B- of C-infectie naar een hepatitisbehandelcentrum (of MDL-arts indien regionaal afgesproken).

    5. Controle dragerschap hepatitis B

    Bepalingen

    • ALAT
    • HBsAg

    Indicatie

    Bij een inactieve hepatitis B-infectie bepaalt de huisarts levenslang elk half jaar de ALAT en elke 3 jaar tevens het HBsAG.

    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

    Zie paragraaf 3.2.

    Verder beleid

    De huisarts verwijst de patiënt bij een verhoogde ALAT naar een hepatitisbehandelcentrum (of indien regionaal afgesproken naar een MDL-arts).

    De huisarts kan de controles staken bij een negatieve uitslag van de HBsAg-bepaling.

    6. Controle hepatitis B-vaccinatie

    Bepalingen

    • anti-HBs

    Indicatie

    Vaccinatie voor hepatitis B wordt onder andere geadviseerd na een prikaccident met verhoogd risico op hepatitis B-infectie, na een incidenteel onveilig seksueel contact met een patiënt die bekend is met hepatitis B en bij personen die beroepsmatig risico lopen.

    Na vaccinatie dient de anti-HBs-titer alleen te worden bepaald bij personen werkzaam in de zorg en bij risicofactoren voor non-respons (mannen > 40 jaar, BMI > 30, zware rokers en patiënten met een gestoorde afweer).

    Kinderen geboren vanaf 2003 met een verhoogd risico op hepatitis B zijn via het rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd tegen hepatitis B. Sinds 1 augustus 2011 worden alle nieuwgeboren kinderen gevaccineerd tegen hepatitis B.

    Achtergronden bij de bepaling

    De kans op een voldoende antistofrespons (anti-HBs ≥ 10 IE/l) na een volledige vaccinatieserie is hoog (> 90%). Er is dan langdurige en waarschijnlijk zelfs levenslange bescherming tegen ziekte en dragerschap.7

    Personen boven de 40 jaar, rokers, personen met een hoge BMI (BMI > 30) en patiëntengroepen waarbij sprake is van gestoorde afweer (bijvoorbeeld cellulaire immuunstoornis, dialysepatiënten, volwassenen met het downsyndroom) hebben een grotere kans op verminderde en non-respons na vaccinatie.

    Afkapwaarden7

    Anti-HBs

    ≥10 IE/l

    Voor personen in risicovormende beroepen of die risicovormende handelingen uitvoeren geldt een postvaccinatietiter van ≥ 100 IE/l om overdracht van HBV door besmette medewerkers uit te sluiten.

    Verder beleid

    Indien de anti-HBs-titer 4 tot 6 weken na de laatste vaccinatie < 10 IE/l is, dan is er sprake van een non-responder of hypo-responder en is bescherming niet aantoonbaar. Laat een anti-HB-core bepalen om dragerschap uit te sluiten. Als anti-HB-core negatief is, worden 3 revaccinaties gegeven (zie verder LCI Richtlijn Hepatitis B). 

    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

    Leveraandoeningen

    Diagnostiek leveraandoening            

    □ ALAT

    Vervolgdiagnostiek bij licht verhoogde ALAT            

    □ ALAT en spijtserum (na 4 weken)

    Bij persisterend verhoogde ALAT na 4 weken:

    □ Hepatitis B en C (HBsAg en anti-HB-core, anti-HVC en indien positief HCV-RNA)

    □ EBV-serologie, CMV-serologie, hepatitis E (IgM-HEV)

    Diagnostiek virushepatitis            

    Geef klinische gegevens aan (indicatie, eerste ziektedag, klachten, datum mogelijk besmettingsmoment, vaccinatiestatus)

    □ ALAT

    □ Hepatitis A (IgM anti-HAV)

    □ Hepatitis B (HBsAg en anti-HB-core)

    □ Hepatitis C (klachten/risicocontact > 10 weken, anti-HCV, indien positief HVC-RNA)

    □ Hepatitis C (klachten/risicocontact < 10 weken, HCV-RNA)

    □ Hepatitis E (IgM-anti-HEV)

    □ spijtserum (bij acute klachten vooral icterus)

    Controle behandeling            

    □ ALAT

    □ hepatitis B (na 6 maanden; HBsAg en eventueel HBeAg, HBV-DNA)

    □ hepatitis C (na 3 maanden; HCV-RNA)

    Controle dragerschap hepatitis B            

    □ ALAT (elke 6 maanden)

    □ HBsAg (elke 3 jaar)

    Controle Hepatitis B-vaccinatie

    □ hepatitis B (anti-HBs)

     

    Literatuur

    1. NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen, 2016.
    2. https://www.rivm.nl/Onderwerpen/V/Virologische_weekstaten/Rapportages/Open_rapportages_virologische_weekstaten/Virologie_uitslagen_per_4_weken_tabel. Geraadpleegd 4 september 2018
    3. https://www.rivm.nl/virologische-weekstaten/recente-virologie-uitslagen. Geraadpleegd 9 januari 2019.
    4. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM (red.). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.
    5. Schumann G, Bonora R, Ceriotti F, Férard G, Ferrero CA, Franck PF, et al. IFCC primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 37 degrees C. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Part 4. Reference procedure for the measurement of catalytic concentration of alanine aminotransferase. Clin Chem Lab Med. 2002; 40: 718-24.
    6. LCI Richtlijn Cytomegalovirus. Geraadpleegd 1 december 2015.
    7. LCI Richtlijn Hepatitis B. Geraadpleegd 1 december 2015.