U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Overgevoeligheid (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in mei 2018 (herzien ten opzichte van de versie van 2012). Het hoofdstuk is gebaseerd op de NHG-Standaarden Astma bij kinderen uit 2014, Astma bij volwassenen uit 2015, Eczeem uit 2014, Voedselovergevoeligheid uit 2010 en Allergische en niet-allergische rhinitis uit 2018.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek inhalatieallergenen

Vermelding op probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • De indicaties voor het verrichten van onderzoek naar inhalatieallergenen zijn gespecificeerd.
  • De indicaties voor aanvullende diagnostiek bij voedselovergevoeligheid, constitutioneel, en allergisch contacteczeem worden besproken.

ICPC-codering

R07 Niezen/neusverstopping/loopneus

R97 Hooikoorts/allergische rhinitis

R03 Piepende ademhaling

R96 Astma

R02 Dyspneu/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]

Inleiding

Overgevoeligheid is een overkoepelende term voor ongewenste, reproduceerbare reacties op omschreven stimuli in een dosis die normaal gesproken getolereerd wordt.

Overgevoeligheidsreacties kunnen allergisch of niet-allergisch zijn (zie figuur 1). Men spreekt van een allergie wanneer een overgevoeligheidsreactie via een immunologisch proces verloopt. Bekende allergische overgevoeligheidsreacties zijn reacties op inhalatieallergenen, medicatie en voedsel. Een voorbeeld van een niet-allergische overgevoeligheidsreactie is lactose-intolerantie door een tekort aan lactase.

De term atopie wordt gebruikt om aan te geven dat een persoon een zekere erfelijke predispositie heeft om IgE-antistoffen te produceren als reactie op lage doses allergenen en om de typische symptomen van allergische rinitis, astma, constitutioneel eczeem of voedselallergie te krijgen.1 Deze aandoeningen en de indicaties voor laboratoriumdiagnostiek (inhalatieallergeenscreeningstest en bepaling van specifiek IgE: sIgE) worden hieronder besproken.1

Figuur 1 Indeling overgevoeligheid1

 

Voedselovergevoeligheid

Epidemiologie

De prevalentie van voedselallergie bij kinderen varieert van ongeveer 3% op 1-jarige leeftijd tot 1-2% in de adolescentie. Koemelk, ei en pinda zijn de meest voorkomende verantwoordelijke allergenen. De prevalentie van voedselovergevoeligheid bij volwassenen wordt tussen de 1 en 4% geschat, met het orale-allergiesyndroom (zie Kruisovergevoeligheid) als voornaamste manifestatie.2

Klinisch beeld

Een voedselallergie geeft meestal aansluitend aan de voedselinname een combinatie van telkens dezelfde symptomen van verschillende orgaansystemen: de huid (urticaria, jeukende rash, angio-oedeem), het maag-darmstelsel (jeuk en zwelling in de mond-keelholte, acuut braken, buikpijn of diarree), de luchtwegen (rinitis, hoesten, stridor of piepen) en/of de bloedsomloop (tachycardie, hypotensie of collaps). Vooral bij kinderen worden ook meer zeldzame vertraagde (6-48 uur na inname) reacties beschreven van de huid (therapieresistent eczeem) en het maag-darmstelsel. De reactie treedt op boven een drempeldosis, die verschilt per individu.2

Kruisovergevoeligheid en orale allergiesyndroom

Kruisovergevoeligheid voor fruit of groente komt voor bij oudere kinderen en volwassenen. Hierbij ontwikkelen patiënten allergische symptomen voor voedingsmiddelen met eiwitten die lijken op het (inhalatie)allergeen waarvoor ze gesensibiliseerd zijn. Bij inname van het voedingsmiddel ontstaat een branderig, jeukend gevoel op de lippen, mondholte of keel. Soms gaat het gepaard met een onschuldig lokaal angio-oedeem, dus zonder verschijnselen van larynxoedeem. Dit wordt ook wel het orale-allergiesyndroom genoemd.

Het bekendste is de kruisovergevoeligheid voor het allergeen Bet v1 in berkenpollen, waarvan gelijkende eiwitten zitten in pit- en steenvruchten (zoals appel en perzik) of noten (zoals hazelnoot en walnoot).

Diagnostiek

Voedselallergie berust meestal op een IgE-gemedieerde reactie. De diagnose voedselallergie wordt gesteld op basis van een goede anamnese, eventueel aangevuld met provocatieonderzoek.

Het verrichten van een voedselallergeenscreeningstest of allergeenspecifieke IgE-tests wordt niet aanbevolen. De belangrijkste reden hiervoor is de moeilijke interpretatie van de uitslagen door de lage specificiteit van de test. Met de test wordt sensibilisatie gemeten, hetgeen niets hoeft te zeggen over de ernst van eventuele klachten. Indien de voedselallergeenscreeningstest positief is, kunnen er een of meerdere allergeen specifieke IgE worden aangetoond terwijl de patiënt in de praktijk geen klachten heeft bij blootstelling aan het betreffende allergeen (asymptomatische sensibilisatie). Bij onjuiste interpretatie kan dit leiden tot onnodige eliminatie van het betreffende voedingsallergeen.

Daarnaast sluit een negatieve voedselallergeenscreeningstest niet altijd een allergie uit (fout-negatieve test of een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie zoals coeliakie).2 Dit blijkt onder andere uit een systematische review en meta-analyse (22 cohortonderzoeken, 2 case-control onderzoeken, n = 2831) waarin de diagnostische waarde van de huidpriktest en de specifieke IgE-bepaling werd onderzocht bij patiënten (vooral kinderen) waarbij een voedselallergie werd vermoed. De referentietest was bij minstens 50% van de geïncludeerde patiënten de dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest. De sensitiviteit van de huidpriktest en sIgE-bepaling voor de onderzochte allergenen (koemelk, kippeneiwit, tarwe, soja, pinda, hazelnoot, vis, garnaal) was over het algeheel genomen goed. De specificiteit was echter laag. De specificiteit van de huidpriktest was over het algemeen iets beter dan de specificiteit van de sIgE-bepaling, zie [tabel 1]. In deze onderzoeken werden vooral tweede- en derdelijnspopulaties onderzocht; waarschijnlijk liggen binnen de eerste lijn de sensitiviteit en de specificiteit lager.3

 

Allergeen

Huidpriktest

sIgE-bepaling

 

Sensitiviteit

Specificiteit

Sensitiviteit

Specificiteit

Koemelk

88

54

87

48

Kippeneiwit

92

58

93

49

Tarwe

73

73

83

43

Soja

73

75

83

54

Pinda

95

61

96

59

Garnalen

100

32-50

100

45

Tabel 1 Testeigenschappen van de huidpriktest en sIgE-bepaling voor verschillende allergenen3

 

De testeigenschappen verbeteren door bepaling van sIgE tegen specifieke componenten van het allergeen; voor hazelnoot en pinda’s zijn deze bepalingen beschikbaar. Zo zijn er aanwijzingen dat bij vermoeden van een pinda-allergie de bepaling van sIgE tegen ara h2 (component van pinda’s) betere testeigenschappen heeft dan de bepaling van sIgE tegen pindaextract; in verschillende onderzoeken (afhankelijk van onder andere populatie, inclusiecriteria, referentietest) varieert de sensitiviteit tussen 60-100% en de specificiteit tussen 60-96%.4,5 Bij een positieve uitslag tegen het extract wordt tegenwoordig door het laboratorium indien mogelijk doorgetest op de meer specifieke componenten.

Vanwege de matige positief voorspellende waarde van laboratoriumdiagnostiek biedt laboratoriumdiagnostiek slechts in een enkel geval meerwaarde boven een goede anamnese, en bij onduidelijkheid biedt een dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest duidelijkheid.

Indien gekozen wordt voor laboratoriumdiagnostiek, moet bij de interpretatie van de uitslagen rekening worden gehouden met de kans op fout-positieve uitslagen (asymptomatische sensibilisatie). Alleen indien sprake is van een klinische reactie direct na inname van het allergeen, is sprake van een klinische allergie en dient men over te gaan tot eliminatie van het allergeen uit het dieet. Bij de interpretatie van de resultaten moet er ook mee rekening worden gehouden dat de relatie tussen een concentratie specifiek IgE (sIgE) en de kans op het hebben van een klinische allergie per allergeen verschillend is. Zo heeft een sIgE > 34kU/l voor pindaextract een voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie, terwijl een sIgE > 1,7 kU/l voor kippenei al een voorspellende waarde van 95% heeft voor een klinische allergie.6

De afkapwaarden variëren dus al naar gelang het type sIgE.

Bij een vermoeden van koemelkeiwitallergie bij zuigelingen is het advies om een open eliminatie-provocatietest te doen en bij vermoeden van een andere voedselallergie, bij veel klachten en onduidelijkheid omtrent het allergeen, te verwijzen naar de tweede lijn voor het uitvoeren van een dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest.

Indien het immuunsysteem niet bij het mechanisme betrokken is (en er dus geen sprake is van een allergie) spreekt men van voedselintolerantie. Dit is meestal het gevolg van een enzymgebrek. Het bekendste voorbeeld hiervan is lactasedeficiëntie, de oorzaak van lactose-intolerantie. Bij een vermoeden hiervan kan een waterstofademtest overwogen worden, of DNA-diagnostiek op primaire lactose-intolerantie. Bij een duidelijke samenhang tussen de klachten en de inname van melkproducten kan dit achterwege gelaten worden.2

Eczeem

Kenmerkend voor constitutioneel eczeem zijn een aangeboren gestoorde barrièrefunctie van de huid, en een IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen. Meer dan de helft van de kinderen met constitutioneel eczeem en een eerstegraadsfamilielid met een atopische aandoening heeft specifieke IgE-antistoffen tegen inhalatie- en voedselallergenen. Er zijn geen aanwijzingen dat de hoogte van de sIgE de kans op het ontwikkelen van een klinische voedselallergie voorspelt.7 Ook is er geen bewijs dat blootstelling aan of eliminatie van inhalatieallergenen het beloop van het eczeem beïnvloedt. Evenmin is er bewijs dat eliminatie van voedselallergenen het eczeem beïnvloedt, tenzij er sprake is van, overigens zeldzame, acute allergische reacties op voedsel.

Allergisch contacteczeem ontstaat door een immunologische, niet IgE-gemedieerde, reactie bij contact met een allergeen waarvoor na eerder contact sensibilisatie is opgetreden.

Aanvullend onderzoek is zelden nodig. Bloedonderzoek (sIgE-bepaling) heeft geen diagnostische en therapeutische consequenties bij constitutioneel of allergisch contacteczeem. Bij vermoeden van allergisch contacteczeem en onduidelijkheid over het allergeen kan het zinvol zijn aanvullend onderzoek naar mogelijke allergenen (‘plakproeven’) te doen; dit vindt alleen in de tweede lijn plaats.8

Astma

Astma is een aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische prikkels (IgE-gemedieerd) en voor niet-allergische prikkels (inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties) met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. Onderzoek naar sensibilisatie voor inhalatieallergenen hoeft alleen overwogen te worden bij klachten die passen bij een allergie waarbij er onduidelijkheid is over het allergeen. In overige gevallen heeft een goede anamnese de voorkeur.

Rinitis

Bij een allergische rinitis is sprake van een IgE-gemedieerde allergische reactie op inhalatieallergenen. Aanvullend laboratoriumonderzoek is niet nodig bij een sterk vermoeden van geïsoleerde graspollen- of boompollenallergie (jeukende ogen, klachten bij droog, zonnig weer én klachten alleen in het gras- of boompollenseizoen). In dit geval kan de diagnose voldoende betrouwbaar worden vastgesteld op grond van de anamnese.11

Bij de diagnostiek van langdurige of frequent recidiverende rinitis zonder duidelijke oorzaak kan het testen op inhalatieallergenen wel zinvol zijn omdat dit richting kan geven aan de behandeling (saneringsbeleid, medicatie).

Voor meer informatie over epidemiologie en pathofysiologie van voedselovergevoeligheid, eczeem, allergische rinitis en astma zie de desbetreffende NHG-Standaarden.

1. Diagnostiek inhalatieallergenen

Bepalingen

  • Specifiek IgE tegen: …
  • Inhalatieallergeenscreeningstest (indien positief uitsplitsing: huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels)

Indicatie

Onderzoek naar inhalatieallergenen is geïndiceerd bij patiënten met:

  • langdurige of frequent recidiverende rinitis zonder duidelijke oorzaak: bij voorkeur gericht allergieonderzoek, indien anamnese niet eenduidig: overweeg inhalatieallergeenscreeningstest;
  • het vermoeden van astma:
    • kinderen 1-6 jaar: verricht screeningsonderzoek bij anamnestische aanwijzingen voor een allergie waarbij het allergeen onduidelijk is en als de uitslag directe consequenties heeft voor het beleid;
    • alle kinderen van 6 jaar en ouder en volwassenen.

Vraag bij het vermoeden van een allergie voor andere dieren waarop niet getest wordt in een screeningstest, zoals cavia, konijn, paard en vogel, het betreffende allergeenspecifieke IgE (sIgE) aan.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • Bij een inhalatieallergeenscreeningstest wordt het serum van de patiënt in reactie gebracht met een mengsel van de meest voorkomende allergenen. De in Nederland gebruikte screeningstests bevatten de in Nederland meest voorkomende inhalatieallergenen (huisstofmijt, graspollen, boompollen, kattenepitheel, hondenepitheel, schimmels en onkruid). Antigenen van knaagdieren (cavia, konijn) zijn meestal niet in het mengsel verwerkt.
    Indien er in het serum een hoge concentratie van een specifieke IgE-antistof aanwezig is dan is de testuitslag positief en wordt het serum verder geanalyseerd om vast te stellen welk antigeen in het mengsel de positieve reactie heeft veroorzaakt. Een negatieve inhalatiescreening sluit een IgE-gemedieerde overgevoeligheid niet uit.
  • Wees u bewust van de kosten: het tarief voor een inhalatiescreening is € 15,52 (maximumtarief 2017), maar de kosten (vaak voor eigen risico patiënt) kunnen gemakkelijk verachtvoudigen bij een positieve screeningstest, omdat wordt doorgetest per allergeen.
  • Bij kinderen correleert IgE-diagnostiek matig met een klinisch relevante allergie (veel fout-positieven, lage specificiteit). Dit blijkt onder andere uit een Nederlands dossieronderzoek (tweedelijn). In dit onderzoek, met methodologische beperkingen, bleek bij slechts 2,8% van de positieve IgE-sensibilisaties (als afkappunt voor een positieve allergeenspecifieke IgE-test werd een waarde van ≥ 0,5 kU/l gekozen) van inhalatieallergenen een duidelijke indicatie voor klinische relevantie (medisch geobjectiveerde allergische reactie en/of een positieve provocatietest) aanwezig te zijn.12
  • In een tweedelijnsonderzoek bij patiënten met een atopische aandoening (rinoconjunctivitis, astma, atopische dermatitis en urticaria; prevalentie 54-69%) bij wie de klinische diagnose inhalatieallergie verkregen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, huidpriktests en IgE-bepaling als gouden standaard werd gehanteerd, waren de sensitiviteit en specificiteit van twee inhalatieallergeenscreeningstests respectievelijk 89 en 91% en 93 en 89%.13
  • De hoogte van de sIgE is afhankelijk van:14
    • de mate van blootstelling aan het betreffende allergeen;
    • het type allergeen: de relatie tussen de hoogte van de sIgE-concentratie en de klinische activiteit varieert per allergeen. Zo heeft een waarde van 3,5 kU/L tegen kattenroos een positief voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie. Een sIgE-waarde van 3,5 U/l tegen hondenroos heeft echter een positief voorspellende waarde van 75% voor een klinische allergie en een waarde van 20 kU/l een positief voorspellende waarde van 95%;
    • de leeftijd van de patiënt (bij kinderen over het algemeen bij een lagere sIgE-waarde klinische activiteit dan bij volwassenen).
    • Bepaling van allergeenspecifiek IgE is zinvol, terwijl bepaling van het totaal-IgE bij een vermoeden van allergie niet zinvol is. Er bestaat geen afkapwaarde van totaal-IgE in serum waarbij men kan discrimineren tussen wel of geen allergische ziekte of een andere aandoening waarbij IgE ook verhoogd kan zijn (bijvoorbeeld parasitaire ziekte of hyper-IgE-syndroom). Daarnaast kan bij een allergische patiënt de fractie allergeenspecifiek IgE verhoogd zijn, terwijl dat (relatief) weinig bijdraagt aan het totaal-IgE-gehalte. Een normaal totaal-IgE sluit een allergische ziekte dan ook niet uit.15
    • Gebruik van een antihistaminicum beïnvloedt de resultaten van de inhalatieallergeenscreeningstest niet.16
    • Huidpriktests zijn een alternatief voor bloedonderzoek naar allergeenspecifiek IgE. De testeigenschappen van huidpriktests in de tweede lijn vergelijkbaar zijn met die van bloedonderzoek naar allergeenspecifiek IgE (sensitiviteit 94-97% en specificiteit 70-89% bij een provocatietest als gouden standaard), maar bloedonderzoek op inhalatieallergenen heeft de voorkeur. De redenen hiervoor zijn dat ervaring met het uitvoeren van het onderzoek gewenst is en de testoplossingen beperkt houdbaar zijn. Bovendien is de huidpriktest belastender voor de patiënt.

    Afkapwaarden16

    Inhalatieallergeenscreeningstest

    Dichotome testuitslag

    Allergeenspecifiek IgE

    ≤ 0,35 kU/l

    De relatie tussen een sIgE-concentratie en de kans op het hebben van een klinische allergie is per allergeen verschillend. Een concentratie sIgE boven de afkapwaarde (0,35 kU/l) laat zien dat een patiënt gesensibiliseerd is voor dit specifieke antigeen, maar bepaalt niet of de patiënt ook daadwerkelijk allergisch is. Hoe hoger de sIgE, hoe groter de kans op een klinische allergie.

    Verder beleid

    Eliminatie van inhalatieallergenen is alleen geïndiceerd indien sprake is van expositie aan het allergeen, directe klachten in aansluiting aan expositie aan het allergeen, en een klinisch relevante titer van de sIgE. Houd hierbij rekening met de volgende punten.

    • Beoordeel de uitslagen in de context van de klachten van de patiënt. Houd rekening met de kans op asymptomatische sensibilisatie en eventuele kruisreacties tussen verschillende allergenen (vooral tussen pollen en plantaardige voedingsmiddelen). Dit is van belang om het ten onrechte vermijden van blootstelling aan een bepaald allergeen te voorkomen. Overleg bij twijfel over de interpretatie van de uitslagen met de klinisch chemicus.
    • Bij kinderen jonger dan 6 jaar met episodisch piepen, al dan niet met hoesten of kortademigheid, maakt een positieve test de diagnose (allergisch) astma waarschijnlijker.
    • Adviseer, indien een allergie waarschijnlijk is, zo veel mogelijk de allergenen te vermijden en behandel eventueel medicamenteus conform de NHG-Standaarden Astma bij kinderen, Astma bij volwassenen of Allergische en niet-allergische rinitis.

    Vermelding op probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

    Overgevoeligheid

    Diagnostiek inhalatieallergenen

    □ Specifiek IgE tegen: …

    □ Inhalatieallergeenscreeningstest (indien positief uitsplitsing: huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels)

    □ anders, namelijk: ...

     

    Literatuur

    1. Van Wijk GR, Van Cauwenberg PB, Johansson SGO. Herziene terminologie voor allergie en verwante aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2289-93.
    2. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010.53:537-53.
    3. Soares-Weisre, Takwoingi Y, Panesar SS, Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Halken S, Poulsen L, van Ree R, Vlieg-Boerstra BJ, Sheikh A; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines GroupAllergy. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. 2014;69:76-86.
    4. Beyer K, Grabenhenrich L, Härtl M, Beder A, Kalb B, Ziegert M, et al. Predictive values of component-specific IgE for the outcome of peanut and hazelnut food challenges in children. Allergy 2015;70;90-8.
    5. Klemans RJB, Van Os-Medendorp H, Blankestijn M, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Knol EF, Knulst AC. Diagnostic accuracy of specific IgE to components in diagnosing peanut allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy 2015;45:720-30.
    6. Peters RL, Allen KJ, Dharmage SC, Tang ML, Koplin JJ, Ponsonby AL, Lowe AJ, et al. Skin prick test responses and allergen-specific IgE levels as predictors of peanut, egg, and sesame allergy in infants. J Allergy Clin Immunol 2013;132:874-80.
    7. Spergel JM, Boguniewicz M, Schneider L, Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield LF. Food allergy in infants with atopic dermatitis: limitations of food-specific IgE measurements. Pediatrics 2015;136:e1530-8.
    8. Dirven-Meijer PC, De Kock CA, Nonneman MMG, Van Sleeuwen D, De Witt-de Jong AWF, Burgers JS, Opstelten W, De Vries CJH. NHG-Standaard Eczeem.
    9. Bindels PJE, Van de Griendt EJ, Grol MH, Van Hensbergen W, Steenkamer TA, Uijen JHJM, Burgers JS, Geijer RMM, Tuut MK. NHG-Standaard Astma bij kinderen.
    10. Smeele I, Barnhoorn MJM, Broekhuizen BDL, Chavannes NH, In ’t Veen JCCM, Van der Molen T, Muris JW, Van Schayck O, Schermer TRJ, Snoeck-Stroband JB, Geijer RMM, Tuut MK. NHG-Standaard Astma bij volwassenen.
    11. Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, Van der Wal J, Van Balen JAM, Verduijn MM. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.
    12. Verlaet A, Jansen A, Plaisier A, Van Huystee B, Vissers YM, Savelkoul HFJ, Ruinemans-Koerts J. Diagnostische waarde van de IgE-screeningstest (Phadiatop Infant) bij kinderen tot 4 jaar. Ned Tijdsch Allergie & Astma 2012;12:172-9.
    13. Paganelli R, Ansotegui IJ, Sastre J, Lange CE, Roovers MH, De Groot H, et al. Specific IgE antibodies in the diagnosis of atopic disease: Clinical evaluation of a new in vitro test system, UniCAP, in six European allergy clinics. Allergy 1998;53:763-8.
    14. Herbrink P. Specifiek-IgE-bepaling: immunologische kruisreacties en allergie. Ned Tijdsch Allergie 2008;8:44-51.
    15. NVKC en CMI. Zinnige diagnostiek. Overwegingen bij het aanvragen van allergiediagnostiek. Utrecht: NVKC, 2014.
    16. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM, redactie. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.